Diagnóstico...

Fabiana M

Durante minha trajetória profissional, esbarrei com muitos profissionais da Educação e Saúde que não acreditam que o diagnóstico seja relevante.

Penso que o diagnóstico tem o papel de homogeneizar a linguagem, facilitando a comunicação entre os diversos profissionais , norteando a perspectiva de trabalho de cada um deles.

Entendendo que nossa atuação só poderia estar sendo desenvolvida se compreendêssemos o sujeito com quem estamos trabalhando, defendo um diagnóstico claro,com o objetivo de fornecer prognóstico e intervenção correta.

Durante uma Consultoria a um espaço de Educação Infantil prestada dentro de um Município do Interior do Rio de Janeiro, Conheci J. , uma menina prestes a completar 8 anos, diagnosticada tendo epilepsia de difícil controle. Percebi que a criança possuia um Transtorno Invasivo de desenvolvimento,apresentando crises convulsivas (algo muito comum nesse grupo), entrei em contato com sua Neuropediatra, para que juntas pudessemos fornecer a intervenção adequada para seu desenvolvimento dentro do Espaço de Educação Infantil( apesar de sua idade avançada e de algumas dificuldades que estavamos enfrentando nos momentos de agressão)

Essa me questionou sobre a importância do diagnóstico.
E só depois de muita conversa me enviou um laudo com a seguinte redação:

" Laudo médico

Paciente:J.

Diagnóstico: Epilepsia de difícil controle
Encefalopatia epilética

( decorrentes das descargas elétricas anormais) com as seguintes características:

1)disfunção no desenvolvimento de habilidades afetivos- sociais (interação com o meio ambiente, diálogo,abstração, relatar fato, etc.)

2)Dificuldade de coordenação motora

As alterações do desenvolvimento são, certamente decorrentes das crises precoces , que iniciam aos seis meses de vida, quando a parte da comunicação/linguagem corporal encontra-se em pleno desenvolvimento.

Portanto J. apresenta sinais que sugerem Transtornos Invasivos do desenvolvimento, porém secundária a própria epilepsia

Sugiro que a paciente seja mantida, por enquanto, o tempo que for possível, numa escola convencional

Estou à disposição para maiores esclarecimentos
Atenciosamente"
( o grifo veio no laudo)

Esse laudo nos leva a refletir sobre muitas questões e merece uma postagem à parte. No entanto, o que é importante frisar, no momento, é o porquê das pessoas estarem evitando falar em diagnóstico???

Será que Educação Inclusiva é a inserção do portador de necessidades educativas especiais dentro de Escolas regulares ???

 Esse mês,  li em um blog de uma amiga, a dificuldade que vêm encontrando
com seu filho, que ainda sem diagnóstico e por não saber ler e escrever
após 3 meses  dentro de uma  “classe de alfabetização”, foi encaminhado
para a Educação Especial. Naquele momento muitas coisas passaram
pela minha cabeça...Alguns educadores ainda não conseguem enxergar
a construção da leitura e escrita como um processo e  a
Educação Especial ainda é tão pouco entendida....Pior que isso...
Deixam mães em  " Noites em claro"

Recorte feito do blog da minha amiga: 

“Qual não é a minha surpresa quando, após n
reuniões na escola, a pedagoga decide
mandá-lo para uma escola de ensino especial
(para alunos com sérios problemas de
desenvolvimento,autismo, ADHD, etc).
O motivo, pasmem:o menino está há 3 meses
na classe de alfabetização e ainda não
consegue ler e escrever (o que eles esperam?),
além de ter dificuldades de concentração,
e problemas no motor fino para segurar o lápis
(ele sempre teve problemas no desenvolvimento
motor).”

Não conheço o histórico da criança e muito menos da instituição;
ignoro os decretos sobre o assunto do país em questão (Holanda)
, porém fica claro que a pedagoga da escola se encontra perdida
e sem saber lidar com uma criança que apresenta um desenvolvimento
diferente das outras, ou seja, que ela é uma educadora que só consegue
trabalhar com a homogeneidade. Como se isso fosse possível...

Os instrumentos diagnósticos atuais são realizados através das descrições dos sintomas e comportamentos, servindo como uma orientação para FACILITAR a investigação e orientar o tratamento e intervenções.

Segundo a introdução do DSM IV, ao longo da história fez-se necessário uma classificação dos transtornos mentais. Durante muitos anos foram desenvolvidas inúmeras nomenclaturas para tais transtornos que se diferenciavam no que dizia respeito a sua etiologia e critérios diagnósticos.

Em 1840, foi feito um censo, nos Estados Unidos da América (EUA), com o objetivo de coletar informações estatísticas para registrar a freqüência de “idiotismo/insanidade”, sendo a primeira tentativa de coleta de informações sobre a Doença Mental no país.

Já no século XX, foi percebido que estes dados estatísticos precisavam ser trabalhados criando nomenclaturas nacionalmente aceitáveis. Então, foi publicada a primeira edição da Nomenclatura Classificada Estandardizada de Doenças da Associação Médica Americana.

Em conseqüência da Segunda Guerra Mundial, o Exército Americano desenvolveu uma nomenclatura muito mais abrangente, em busca de uma melhoria de qualidade no atendimento dos homens em combate e dos veteranos de guerra. Diante deste avanço, a Organização Mundial de Saúde (OMS), publicou a sexta edição da Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo pela primeira vez uma seção para Transtornos Mentais.

Alguns anos depois, o Comitê de Nomenclatura e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana desenvolveu uma variação da sexta edição da CID, publicando em 1952 a primeira edição Diagnostical and Statistical Manual (DSM I). Este foi o primeiro manual oficial sobre Transtornos Mentais a focalizar a utilidade clínica e não mais a estatística.

Como vimos à organização das CIDs e dos DSMs, foi desenvolvida baseada em uma relação dialética com as pesquisas empíricas produzidas pela comunidade científica, contribuindo mutuamente para a construção de uma nomenclatura universal.

Tanto a CID 6 quanto a CID 7, não foram amplamente aceitas pela comunidade científica devido a sua metodologia classificatória, pois esta sentia necessidade de encontrar definições mais claras e específicas para desenvolver diagnósticos clínicos mais fidedignos.

Buscando atingir estes objetivos, a OMS publicou a CID 8 que serviu como base para a segunda edição do DSM. O desenvolvimento do DSM III seguiu os avanços da nona edição da CID, trazendo desta vez uma grande contribuição metodológica já que incluíram critérios explícitos de diagnóstico, a criação de um sistema classificatório denominado multiaxial e o enfoque descritivo com uma tentativa de neutralidade em relação às etiologias.

Os objetivos destas publicações eram diferentes. O DSM III (1980) tinha como intuito oferecer uma nomenclatura médica para clínicos e pesquisadores, enquanto a CID 9 (1975), buscava facilitar a coleta de estatísticas básicas na área da saúde. Portanto, este não atingia as demandas da comunidade científica americana, publicando assim a CID 9-MC (Clinical Modification), para uso naquele país.

No final da década de 80, foi publicado o DSM III-R com o objetivo de clarear os critérios diagnósticos. O DSM III, DSM III-R, CID 9 e CID 9-MC trouxeram grandes contribuições para o avanço do diagnóstico de Transtornos Mentais, facilitando o desenvolvimento de pesquisas empíricas. Muitas pesquisas, então, se voltaram para o estudo de critérios e validade de diagnóstico, beneficiando o desenvolvimento da CID 10 (1992) e o DSM IV (1994).
Nos dias de hoje, estes são os instrumentos mais aceitos e utilizados mundialmente
Como vimos à organização das CIDs e dos DSMs, foi desenvolvida baseada em uma relação dialética com as pesquisas empíricas produzidas pela comunidade científica, contribuindo mutuamente para a construção de uma nomenclatura universal.

No ano de 2001, realizei Prática Supervisionada em um Centro de Atendimento-dia para crianças, adolescentes e adultos autistas e portadores de outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento.

A Instituição foi fundada por uma Associação de Pais, em 1999 com o atendimento multidisciplinar e o acompanhamento permanente nas áreas de: artes, educação física, música, cozinha experimental, atividades da vida diária e da vida pessoal, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, pedagogia e assistência social.

Durante o estágio perpassei todos os serviços oferecidos pela Instituição, observando os atendimentos realizados pelos profissionais, acompanhamento das atividades de vida diária e pessoal, além das avaliações diagnósticas realizadas dentro de um ambulatório sitiado na Instituição.

No início li os prontuários com o intuito de orientar a Prática de Estágio Supervisionado. Observei que dos 17 (dezessete) pacientes matriculados, todos são do sexo masculino, 13 (treze) são considerados portadores de Trasnstorno Autista e destes, apenas 01 (um) apresenta laudo médico referindo-se ao instrumento diagnóstico utilizado.

Durante as observações das avaliações diagnósticas, verificamos que a população que chega a este tipo de instituição tem histórico muito particular de passagens por diversos espaços especializados ou não, trazendo relatos familiares e diagnósticos, muitas vezes, contraditórios. Nas observações dos atendimentos realizados e em conversas informais com a equipe, verifiquei que não existia clareza e coesão, quanto ao diagnóstico. Refletindo, questiono qual seria a influência desta compreensão diferenciada, sob o embasamento das diversas propostas de intervenção das equipes multidisciplinares.

Tive a oportunidade de observar a avaliação diagnóstica de P., uma menina de 11 anos de idade, que chegou acompanhada de sua mãe, apresentando uma marcha descoordenada, ataxia do tronco, uma microcefalia acentuada e estereotipias das mãos (levando-as à boca e apertando-as na altura média do corpo). Segundo o relato de sua mãe, P. apresentava um desenvolvimento aparentemente normal nos primeiros meses de vida. Anos antes, um médico levantou a hipótese de Síndrome de Rett, mas não fechou o diagnóstico. P. durante toda a sua história vinha sendo tratada como portadora de Transtorno Autista e devido sua idade já apresentava um quadro severo de escoliose.

Como podemos perceber, este é um quadro clássico de Síndrome de Rett, que vinha sendo tratado como Transtorno Autista. Acreditamos que Schwartzman (CORDE - 1994), tenha razão quando relata que cerca de 80% das meninas portadoras da Síndrome de Rett são diagnosticadas, em alguma fase da sua condição, como autistas.

Este caso nos remete a importância do diagnóstico diferencial, pois acreditamos que estes são aspectos determinantes para as propostas de intervenção de cada profissional. P. passou por vários especialistas, no entanto não recebeu o tratamento que lhe era mais necessário, ou seja, fisioterapia_ tão importante para o tratamento da Síndrome de Rett.

Levando-se em consideração que as meninas com Síndrome de Rett possuem um grave comprometimento mental e que muitas vezes o currículo formal não atende as suas necessidades particulares, os professores e profissionais da educação precisam estar atentos a estas questões.

De acordo com as Diretrizes Nacionais para a Educação Especial na Educação Básica:

“Em casos muito singulares, em que o educando com graves comprometimentos mentais e/ou múltiplos não possa beneficiar-se do currículo da base nacional comum, deverá ser proporcionado um currículo funcional para atender às necessidades práticas da vida.

O currículo funcional, tanto na educação infantil como nos anos iniciais do ensino fundamental, distingui-se pelo caráter pragmático das atividades previstas nos parágrafos 1º, 2º, 3º e 4º do Artigo 26 e no Artigo 32 da LDBEN e pelas adaptações curriculares muito significativas.

Tanto o currículo como a avaliação devem ser funcionais, buscando meios úteis e práticos para favorecer: o desenvolvimento das competências sociais; o acesso ao conhecimento, à cultura e às formas de trabalho valorizadas pela comunidade; e a inclusão do aluno na sociedade.”(2001, p.27)”.

Desta forma, o professor diante de uma aluna portadora da Síndrome de Rett deveria estar preocupado com a melhora das apraxias manuais e em estimular o uso de suas mãos para desenvolver certas habilidades e assim ser um facilitador do seu processo de inserção social.

Ainda durante as observações de avaliações diagnósticas conhecemos E., um menino de nove anos, que passou por diversos tipos de atendimentos. Seu pai na busca de um trabalho especializado encontrou a Instituição como uma alternativa. A avó e o pai de E. relataram que sua mãe havia falecido há cinco anos e percebi que sua história era contada de forma muito confusa, por eles discordarem muito A avó dizia que seu desenvolvimento tinha sido normal até os 3/4 anos, e que E. sempre gostou de dançar e jogar bola com os “amiguinhos”, até que começou a se portar de forma bastante diferente, evoluindo para o quadro atual. Seu pai relata que o menino já era “diferente” desde muito cedo e que ao chegar na idade de 3/4 anos perdeu a habilidade da linguagem já adquirida.

Considerando os aspectos trazidos no discurso de sua avó, E. seria diagnosticado como portador do Transtorno Desintegrativo da Infância, já que além de ter perdido suas habilidades lingüísticas, também teria perdido as habilidades sociais. Já pelo relato de seu pai, E. não apresenta os critérios para tal diagnóstico. Por falta de elementos que pudessem definir um histórico mais preciso, de acordo com as orientações DSM IV, E. foi diagnosticado como portador do Transtorno Autista.

A partir desta observação comecei a pensar que a diferença deste diagnóstico para o Transtorno Desintegrativo da Infância poderia levantar considerações importantes para as propostas de intervenção no campo da educação. Os sintomas do Transtorno Autista são percebidos desde tenra idade, enquanto no Transtorno Desintegrativo é percebido perdas das habilidades a partir dos 3 ou 4 anos após um desenvolvimento normal. Questiono-me se neste quadro clínico, poderíamos ignorar a história vivida, os conhecimentos adquiridos, os interesses descobertos e as relações estabelecidas que em poucos meses foram se desintegrando.

Voltando a E., verifiquei nas observações, que apesar dele não possuir uma linguagem verbal expressiva ou receptiva e tendo suas habilidades sociais bastante afetadas, chegando a apresentar heteroagressão e algumas estereotipias motoras ou maneirismos, (sempre aproximando sua mão direita flexionada, próxima aos olhos, unindo todos os dedos em forma de pinça e assoprando-os), em alguns momentos nota-se uma evocação representativa de um objeto ou acontecimento ausente através de significantes diferenciados, como, por exemplo, utilizar a bola de isopor para chutar como se fosse uma bola de futebol e sem uma proposta formal da pedagoga, trazer à tona coreografias aprendidas. Acredito que ele se utilize das condutas preservadas, (a imitação, o jogo simbólico e sua imagem mental), para resgatar os interesses que antes já possuía, segundo os relatos de sua avó.

Isto implica em uma atenção cuidadosa para o passado de aquisição/perdas e as inúmeras intervenções a serem realizadas no presente e futuro, em especial pelos profissionais da educação.

Acredito que a partir destas observações deixei claro que o diagnóstico diferencial é fundamental para uma ação educacional coerente e eficiente. Devemos cuidar para que o diagnóstico não deixe de ser um instrumento de avaliação para se tornar uma rotulação. O papel do diagnóstico é de facilitar, nortear o tratamento e não de aprisionar os indivíduos em rótulos.

“Mesmo considerando algumas ressalvas que podem ser feitas a diagnósticos psiquiátricos, é fato que ele é um constructo teórico para orientar o tratamento e a comunicação entre profissionais em um determinado período estabelecido, sendo falível e mutável; devido também ao fato de o diagnóstico” aprisionar” indivíduos(...)” (Cohen, 2000, p.95).

O fato de acreditar que o diagnóstico é fundamental para a escolha das intervenções mais adequadas à melhoria da condição de vida dos indivíduos, não significa a exclusão do olhar para eles como um sujeito singular.

Um exemplo disso seria as diferenças entre dois adolescentes, observados na Instituição, que possuem todos os critérios de diagnóstico para o mesmo quadro, ou seja, Transtorno Autista, porém receberiam intervenções muito diferentes.

Durante uma observação das atividades de vida diária, C. encontrava-se com um prato de macarrão com carne assada em sua frente, quando começou a chorar muito e apresentar auto-agressão. Ele não almoçou, mas aceitou a sobremesa continuando a chorar. Descobrimos mais tarde, através de sua mãe, que ele não gostava da comida que estava sendo servida e que poderia estar com fome, pois estava tomando remédio para abrir o apetite.

Em uma sessão da oficina de artes, foi proposto para um grupo de três meninos, que pintassem tecidos. C. em nenhum momento trabalhou sem que alguém estivesse segurando sua mão e em nenhum momento olhou para o que estava fazendo; qualquer descuido era suficiente para que ele levasse o pincel sujo de tinta à boca.

C. é um adolescente de 13 (treze) anos que não apresenta linguagem verbal, não possui controle esfincteriano, em suas atividades de vida diária é completamente dependente, quando quer algo, como, por exemplo, água e comida ele chora e grita sem dar mais pistas. C. também apresenta um prejuízo nas habilidades motoras.

Devido ao seu grave comprometimento cognitivo, acredito que ele não possa beneficiar-se do currículo de base nacional comum, portanto a intervenção mais adequada seria um currículo funcional que atendesse suas necessidades práticas da vida.

Apesar de F. de 14 anos também apresentar um comprometimento cognitivo, em atividades propostas, percebemos que não constrói frases utilizando apenas palavras isoladas, porém em alguns momentos parece não entender o sentido de algumas palavras que aprendera a articular. Todos os dias, quando chega na Instituição, seu pai tenta que ele fale “bom dia” para os funcionários, perguntando “como se fala quando chega?”. F. fica muito tempo articulando a palavra “obrigado” antes de desejar “bom dia”.

F. é um jovem que expressa o quer. Um dia, ele quis assistir televisão em um momento que não era o planejado, falamos que após o almoço assistiria, ele nos olhou e levantou-se do sofá. Quando acabou de almoçar, olhou em nossa direção e disse: “_Televisão”. Quando não gosta de uma comida, costuma jogá-la para fora do prato e quando questionado diz que não gosta.

F. tem o hábito de pedir para todos que desenhem para ele verbalizando os objetos que deseja. Em outros momentos, pega o papel, caneta e desenha descrevendo o que fez. Em uma atividade, foi pedido que ele se desenhasse e F. escreveu seu nome silabicamente com correspondência sonora.

Como podemos perceber, diferentemente de C., ele é um adolescente que apresenta linguagem verbal, imagem mental e um desenvolvimento cognitivo menos comprometido além de suas habilidades de auto cuidado preservadas, podendo assim, beneficiar-se do currículo da base nacional comum.
A menos de uma década atrás quadros distintos exigindo um olhar diferenciado e conseqüentemente uma intervenção própria, eram diagnosticados como uma mesma entidade.

Em nenhum momento proponho que ao se fazer intervenções devemos olhar apenas o diagnóstico e pelo contrário, devemos buscar suas possibilidades como um sujeito singular. Diante de um mesmo quadro, diagnosticado através do mesmo instrumento, faz-se necessário que seja verificado o tipo, a severidade e as diversas combinações das manifestações dos sintomas, que se observe seus desejos, suas motivações, seus afetos e que se compreenda sua história de vida.

Muitos profissionais da saúde e educação criticam o diagnóstico, afirmando que esse serve para rotular, trabalhando com as impossibilidades dos sujeitos.

Suponho que o diagnóstico tem algumas ressalvas, principalmente quando utilizado de forma inadequada. Porém, me sinto à vontade para afirmar que não podemos desconsiderá-lo, pois é ele que servirá para nortear nossa intervenção, levando em consideração às necessidades e possibilidades que cada um possui. Os diagnósticos são baseados em pesquisas, que por sua vez, orienta-se pelo diagnóstico. Um avanço nas pesquisas significa avanço nas propostas de intervenção.

Parece que esta realidade é um reflexo da falta de clareza do histórico das doenças mentais

Essa falta de clareza implica em intervenções também pouco claras e sem embasamento. Desta forma, podemos encontrar profissionais que ignoram as diferenças entre entidades clínicas distintas.

Muitas vezes o mesmo indivíduo é tratado por diversos profissionais como possuindo patologias diferentes. E o que é mais grave, dentro da mesma instituição.